אינדקס המאמר
פרק ראשון: סקירת תפקידי המזכירה הרפואית
עמוד 2
כל הדפים

תפקידי המזכירה הרפואית במכונים

במכונים, עיקר עבודתה מתרכזת בקבלת קהל וניווטו, מתן תורים ואיסוף תוצאות הבדיקות והעברתם לגורמים המבקשים.

קבלת קהל	פנים וחוץ.
ניהול יומן	מעקב אחר בדיקות מוזמנות והפנייתם לרופאים מקצועיים.
ניהול תיקיה	רישום האבחנות וממצאי הבדיקות והטיפולים, הכנת תשובות לרופאים המפנים.

תפקידי המזכירה הרפואית במכון הרנטגן

היררכיה תפקודית	במכון הרנטגן מתפקדות מזכירות רפואיות בראשות מזכירה אחראית, לכל אחת תפקיד מוגדר.
קבלת קהל	קבלת קהל רישום הפונים וויסות התורים לבדיקה.
שירות	את הצילומים ופיענוחם מצמידה למכתב ההפנייה של הרופא ומעבירה לידי הנבדק. את הצילומים של מטופלים-מאושפזים ופיענוחם מעבירה למחלקות האשפוז. (במחלקה, בעת אשפוז, צילומי הרנטגן נמצאים במעטפות צבעוניות, צמודות למיטת החולה, לכל מחלקה צבע על פי בחירתה).

תפקידי המזכירה הרפואית במכון פיזיותרפיה

קביעת תורים	בהתאם לדחיפות במצבי שבר, טראומה או כרוני.
זימון מטופלים	תיאום וזימון מטופלים לפגישות חד פעמיות, להדרכה, או יותר לטיפול בבעיות כרוניות.
הכנת תיק רפואי	לכל פונה אלקטיבי, מכינה תיק רפואי מראש, כדי שהצוות יעמוד מקרוב על בעיות המטופל ויוכל להציע אפשריות טיפול מתאימות.

תפקידי המזכירה הרפואית במעבדה

בקיאות	התפקיד מחייב הכרת מעבדות שונות ובקיאות בערכים ובתוצאות מעבדה.
מיון בדיקות	מיון בדיקות לסוגיהן וניתובן למעבדות מבצעות.
ניהול רישום	הכנת תשובות עבור רופאי המחלקות.
תמחור	ידיעת עלויות הבדיקות ותמחורן.

מחלקת תיעוד ורישום רפואי

המחלקה לתיעוד רפואי בבית החולים מרכזת את כל נתוני האשפוז. בסיום האשפוז, מועברים למחלקה, התיקים הרפואיים מכל מחלקות בית החולים לבקרה ולשמירה. במחלקה מועסקים פקידי אינדקס וארכיון, מזכירות וכתבניות, מזכירות כלליות למטרות דואר ותעודות, מסמלים רפואיים ורשמים רפואיים. המחלקה נותנת גיבוי מקצועי למזכירות במחלקות גם בעת העדרותן.

באחריות צוות המחלקה

בקרה	עריכת בקרה כמותית ואיכותית על התיק, לוודא קיומם של כל המסמכים, וקיום רישום תקין
דיווח	דיווח לגורמים שונים בהתאם לדרישות חוק
צילום ותיעוד	צילום ותיעוד העתקים מסיכומי האשפוז לתיק שוטף
סימול	סימול האבחנות והקלדתן למערכת מידע.
גניזה	גניזת תיק רפואי בהתאם להוראת החוק.
הנפקת דוחות	הפקת דוחות לסטטיסטיקה ולמחקרים רפואיים, על פי נושאים וקודי סימול, בהתאם לדרישת רופאים, מחלקות, או למנהל בית החולים.
איתור	איתור גליונות רפואיים בהתאם לדרישות, לצורכי: אשפוז, מחקר וסטטיסטיקה.
הדרכה	מתן הדרכה בנושאי "רישום רפואי" למתמחים ועובדי מינהל בתחום. הדרכת הפונים בנוגע לזכויתיהם.

תפקידי המזכירה הרפואית בארכיון רפואי

איתור והכנת תיקים	הכנת תיקים רפואיים למחלקות האשפוז על פי דרישה. איתור ושליפת תיקים לרופאים לצורכי מחקר. הכנת תיקים עבור ועדות שונות המתנהלות בבית חולים או גורמים אחרים. הכנת תיקים לאחסון ארוך טווח בארכיון מחוץ לבית חולים או העברתם למזעור. הפקת דוחות תקופתיים לאיתור תיקים החסרים הארכיון.
תיקי מיון	טיפול בתיקי מיון ואכסונם על פי המקובל.
איחוד תיקים	איחוד תיקים פעילים עם לא פעילים כאשר נדרשים לשימוש חוזר.
הזמנת תיקים	מקיימת קשר עם ארכיונים חיצוניים להזמנת תיקים רפואיים נדרשים.

תפקידי המזכירה הרפואית באגף התיעוד הרפואי

ריכוז פניות	מרכזת פניות ובקשות בכתב מגורמי חוץ לקבלת תיעוד מתיק האשפוז או המיון. עורכת רישום הפניות וקבלת תקבול כספי.
קבלת קהל	מקבלת קהל פונים.
הכנת תיעוד	מכינה תיעוד, מצלמת עותקים ומוסרת לידי הפונה או שולחת בדואר.
איתור	מאתרת את התיעוד המבוקש מתוך תיקי האשפוז.
צילום	מצלמת מסמכים.
ניסוח תעודות	מנסחת ומדפיסה תעודות מבוקשות.
הדפסה	מדפיסה מכתבים רפואיים, סיכומי אשפוז וחוות דעת כאשר מתבקשים בשפה זרה.

סמלנית רפואית

הסמלנית הרפואית, ממונה על איכות האבחנות המדווחות למאגר המידע של בית החולים, בעת קליטת תיק רפואי במחלקת תיעוד, עליה לערוך בקרה כמותית ואיכותית על תוכן התיק הרפואי, מתפקידה לבדוק את שלמות הרשומה מבחינת מסמכים וקיום אבחנות, לבחון התאמה בין תוכן סכום האשפוז לאבחנות הרשומות בכותרתו, לציין את האבחנות הנדרשות לסימול, על פי קוד 9-ICD, ולהקליד את הנתונים למחשב. עליה להחליט מהן האבחנות שאין לסמל ומה המצבים המחייבים ציון אבחנה. כאשר המידע ברשומה אינו ברור או משתמע לשתי פנים עליה לערוך בירורים עם רופאי המחלקה המאשפזת.

רשמת רפואית

רשמת רפואית היא מי שהוסמכה להיות אחראית על איכות הרישום, איסוף מסמכים רפואיים ושמירת הרשומה הרפואית, מתפקידה לעבד את הנתונים שמקבלת מן המחלקות ולהעביר מידע רפואי למשרד הבריאות ולגורמים מטפלים בקהילה. מקצועה, מחובר למקצוע הרפואה. כדי שרשמת רפואית תיחשב למומחית בתחומה, עליה לצבור ותק מקצועי ולעסוק במקצועה בהתמדה, הכשרה שוטפת ותמידית תקנה לה ידע בתחום שהתפתח ויש לו היבטים משפטיים.

הרשמת הרפואית המסמלת אבחנות בגיליון הרפואי קולטת את תיק החולה עליה להבין את התיק ולערוך בקרה איכותית וכמותית, לבדוק אם הרשומה מלאה ושלמה מבחינת מסמכים וקיום אבחנות, עליה לציין אבחנות הנדרשות לסימול ולרשום על פי קוד 9-ICD להכניס את הנתונים למחשב.

על הרשמת הרפואית לקרוא את סיכום האשפוז, להשוות בין האבחנות המופיעות בכותרתו לבין תוכן סיכום האשפוז, עליה להחליט מהן האבחנות שאין לסמל ומה המצבים המחייבים לציין אבחנה. כאשר המידע ברשומה אינו ברור או משתמע לשתי פנים עליה לערוך בירורים עם רופאי המחלקה המאשפזת, לסכם ולהקליד נתונים מהימנים למערכת.

הרשמת הרפואית אחראית על הכשרת סמלנים רפואיים וניתור על עבודתם בפועל.

הגדרת תפקידי הרשמת הרפואית על-ידי משרד הבריאות

1. קביעת נהלים והדרכת צוותים רפואיים לרישום תקין ולשלמות תכולת הרשומה הרפואית בכל מתקני השירות הרפואי.
2. אחריות לאיסוף הרשומות הרפואיות, עריכתן, עיבודן, גניזתם ושליפתם בעת הצורך.
3. אחריות על יצירת כרטסת אבחנות מרכזית לצורכי ניהול מחקר רפואי והוראה.
4. אחריות על טיפול בבעיות המדיקולגליות והמצאת מידע רפואי לגורמים שונים.
5. ריכוז נושא טפסים רפואיים והשתתפות פעילה בתכנונם.
6. בקרה כמותית ואיכותית של הרשומה הרפואית.
7. הפעלת ועדה לרשומות רפואיות, וועדה לביקורת טיב הטיפול הרפואי, והשתתפות בה כחברה מן המנין.
8. איסוף ריכוז ניתוח ודיווח של מידע על פעילות רפואית ונתוני תנועת חולים במוסד.
9. תכנון כוח אדם, גיוס, בחירה, הצבה וקליטת עובדים למערכת שעליה היא ממונה, הדרכה, פיתוח והערכת העובדים, טיפול במשמעת ותקשורת.
10. ממונה מקצועית וארגונית על מזכירות רפואיות במוסד (מחלקות, מרפאות, מכונים, מעבדות, חדר מיון וכו').
11. תכנון ועיצוב תנאים פיזיים סביבתיים (ריהוט ציוד מכשור) בכל תחנות העבודה במערכת עליה הוא ממונה.

מנהלת המחלקה לתיעוד ורישום רפואי

רשמת רפואית מוסמכת אחראית על ניהול תיקי המטופלים כדין וניהול ארכיון הרשומות הרפואית של בית החולים, באחריותה להקנות נהלים ויישומם בנושא ניהול תיק רפואי, ומתן תעודות רפואיות לגורמי חוץ, ממונה על הדרכת עובדים בנוגע לזכויות החולה והדרכת צוות המזכירות הרפואיות בתפקידן, הפעלת ועדה לרשומות רפואיות, זימון ועדה הפסיכיאטרית המחוזית לבית החולים, ארגון תנאים פיזיים ומשפטיים לקיומה, וניהול קשרי עבודה עם לשכת הפסיכיאטר המחוזי ועם משרד המשפטים בנוגע למטופלים בכפייה.

מרפאה

במרפאה, הנותנת שירות אקטיבי שוטף לקהל פונים כרוני וחדש, על המזכירה להיות אדיבה, סבלנית וערוכה לשינויים תכופים, עליה להבין את נפש החולה, לנהל תקשורת בינאישית בונה ויחסי אנוש טובים.

תפקידי המזכירה הרפואית במרפאות המקצועיות

ניהול יומן תורים	מנהלת יומן זימון תורים ומפנה את הפונים, בהתאם לצורך, לשירותים הניתנים במרפאה
הכנת מכתבי תשובה	מסייעת, לרופאי המרפאה ולסגל המטפל, בניסוח והכנת מכתבי תשובה לרופא המטפל.
ניהול תיקי המרפאה	הכנת תיקים למטפלים. ריכוז התיעוד הרפואי בתיק המטופל ודאגה לשלמותו. תיוק הפניות, סיכומי מחלה, מעקב אחר תוצאות בדיקות שבוצעו והכנסתם לתיק.
ניהול ארכיון מרפאה	אכסון ורישום תיקי מטופלים. תחזוקה והחלפת כריכת תיק בעת הצורך. גניזת תיקים ואיתור מהיר בעת הצורך.

ניתן להזמין את הספר באינטרנט דרך האתרים של סטימצקי, צומת ספרים, דיבוק, בוקמי, וואלה שופס.